讓參保群眾少花錢看好病

　　——邯鄲深化醫(yī)保改革便民惠民紀實

　　河北新聞網(wǎng)訊(通訊員賀付國 記者劉劍英)探索推進藥品和醫(yī)用耗材集中采購管控新機制、調(diào)整職工慢性病政策、啟動醫(yī)保社區(qū)試點改革、取消生育保險備案、設(shè)立慢特病醫(yī)保管理中心、加強特殊人群醫(yī)保工作……去年底，邯鄲市醫(yī)療保障局成立以來，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域群眾關(guān)注的難點、痛點、堵點問題，創(chuàng)新實施便民、惠民、特保“三項為民工程”，用好參保群眾“救命錢”，致力破解“看病貴”難題。

　　智慧便民，讓參保群眾少跑路

　　“由于歷史原因，醫(yī)療保障信息化建設(shè)還處在一個相對滯后的水平，這與新時代醫(yī)保管理很不適宜。特別是在對定點醫(yī)藥機構(gòu)工作行為全過程管控、對參保群眾的經(jīng)辦服務(wù)、對基金監(jiān)管的技術(shù)支撐力量上，還有較大差距。”邯鄲市醫(yī)療保障局相關(guān)負責(zé)人介紹。基于此，該局把加強智慧醫(yī)保信息化建設(shè)作為重點改革事項之一，強化科技、人才支撐，控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率，實現(xiàn)機器助人、機器換人。

　　研發(fā)“掌上醫(yī)保”App，建立醫(yī)保手機業(yè)務(wù)經(jīng)辦平臺。設(shè)計制作政策宣講、信息查詢、費用繳納、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案、報銷結(jié)算等版塊，優(yōu)化支付、核算、監(jiān)控、分析和服務(wù)等醫(yī)療保障各環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)手機辦理“一機通”，讓信息多跑路、群眾少跑腿，提升參保群眾看病就醫(yī)購藥體驗，促進醫(yī)療保障工作快捷高效運行。

　　據(jù)介紹，該市以3個全覆蓋(覆蓋全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)、所有醫(yī)保險種、所有參保人群)為目標，對窗口處室、定點機構(gòu)、服務(wù)觸角等進行流程再造，實行服務(wù)窗口集中辦公，將醫(yī)保服務(wù)平臺建設(shè)延伸到基層，實現(xiàn)門診、住院、轉(zhuǎn)院、出院即時結(jié)算。特別是大病出院即報，讓百姓切實享受醫(yī)保改革紅利。該局重新標準化商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)議約定，壓縮商業(yè)保險經(jīng)辦周期，優(yōu)化城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民意外傷害保險的經(jīng)辦流程，實現(xiàn)了商業(yè)保險的快捷高效結(jié)算。同時，根據(jù)參保群眾實際需求，制定“日間手術(shù)”納入醫(yī)保統(tǒng)籌的保障政策和管理辦法，將乳腺良性腫瘤、結(jié)腸息肉等疾病單一、沒有并發(fā)癥、適合“日間手術(shù)”的病種納入醫(yī)保，并逐步擴大保障種類范圍，使群眾就醫(yī)看病渠道更加便捷通暢。

　　邯鄲市醫(yī)療保障局還按照業(yè)務(wù)技能精湛、評審經(jīng)驗豐富、社會責(zé)任感強的原則，從全市各定點醫(yī)藥機構(gòu)遴選醫(yī)藥專家400余名，建立全市醫(yī)療保障專家?guī)?。同時從各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門遴選基金監(jiān)管專業(yè)人才100余名，建立全市醫(yī)保基金監(jiān)管人才庫，為醫(yī)療保障工作科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化運行夯實智力保障和技術(shù)支撐。

　　傾情惠民，讓群眾看病“少花錢”

　　為讓群眾“少花錢”“看好病”，邯鄲市開展了醫(yī)保支付方式、定點協(xié)議管理、醫(yī)療服務(wù)價格等系列改革事項，發(fā)揮醫(yī)療保障在調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置等方面的作用，提高基金使用效率、醫(yī)保管理服務(wù)能力，不斷增強群眾獲得感、幸福感和安全感。

　　邯鄲是國家DRGs支付方式改革試點城市。DRGs中文翻譯為(疾病)診斷相關(guān)分類，是當(dāng)今世界公認的比較先進的支付方式之一。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500至600個診斷相關(guān)組，然后決定應(yīng)該給醫(yī)院多少補償。這有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于費用控制。

　　按照DRGs支付方式改革要求，邯鄲市將積極探索創(chuàng)建醫(yī)保支付方式改革機制，差異化組織實施單病種付費、床日付費、按人頭付費等多類型、復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)保基金使用效益，降低老百姓看病就醫(yī)負擔(dān)。今年，該市確定在市中心醫(yī)院、第一醫(yī)院、河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院等5家基礎(chǔ)條件較好的三甲醫(yī)院先期開展，取得經(jīng)驗后分期分批逐步在全市二級以上醫(yī)院推行。

　　為從根本上破解“看病貴”難題，邯鄲市醫(yī)療保障局以降低藥價為核心目標，創(chuàng)建全市藥品和醫(yī)用耗材集中招標采購管控新機制。建設(shè)藥品采購平臺，建立藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)測信息發(fā)布制度，組織實施藥品、醫(yī)用耗材招標采購、配送及結(jié)算管理。將選擇邯鄲市民用量大、差價大的藥品作為首批集中招標采購藥品，讓參保群眾真正實現(xiàn)看病“少花錢”。

　　為保障各項改革舉措順利推進，邯鄲正在研究制定市縣兩級任務(wù)明確、權(quán)責(zé)明晰的醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌管理制度，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑行缘慕y(tǒng)收統(tǒng)支，為促進改革目標的落地落實提供制度保證。

　　聚焦難點，讓慢性病群體享受特保

　　據(jù)統(tǒng)計，目前邯鄲市慢性病、特殊病患者達21.68萬人。其中高血壓、糖尿病等慢性病患者17.98萬人，癌癥、透析、器官移植3種特種病患者3.7萬人。他們往往需要常年服藥，家庭承受著沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。

　　為破解這一難題，經(jīng)過深入調(diào)研和精密測算，市醫(yī)療保障局決定建立邯鄲市慢特病醫(yī)保管理中心，制定出臺專門政策，著力加強慢特病管理，減輕患者用藥負擔(dān)。

　　即將成立的慢特病醫(yī)保管理中心實行“三定管理”，即定點便捷服務(wù)、定向配送藥品、定量控制費用;并在二級以上醫(yī)院和主城區(qū)部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立慢特病醫(yī)藥服務(wù)站，采取信息化等手段，為慢特病群體主動開展各項服務(wù)，對慢特病患者所需藥品進行集中招標采購。目前，市醫(yī)療保障局正在進行全市慢特病患者藥品需求側(cè)調(diào)查，預(yù)計集中招標采購后，慢特病患者使用藥品平均價格能大大下降，將減輕慢特病患者群體經(jīng)濟負擔(dān)。

　　為進一步釋放改革紅利，該市研究擴大了慢性病種醫(yī)療保障范圍，在原有病種基礎(chǔ)上，新增甲亢、帕金森病、股骨頭壞死、強直性脊柱炎等8種慢性病病種，將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診慢性病保障范圍由11種擴大到19種，讓更多慢性病患者能夠享受到門診慢性病醫(yī)保待遇。同時，再次提高慢性病保障標準，將職工醫(yī)保門診慢性病病種報銷標準由1500元至2300元提高到2000元至3000元，減輕長期吃藥的慢性病患者經(jīng)濟負擔(dān)。

　　建立健全醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度，對因病致貧、返貧群眾給予及時有效救助，是醫(yī)療保障工作的重中之重。市醫(yī)療保障局提高特困群體醫(yī)療保障待遇，在基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“三重保障”基礎(chǔ)上，整合基本醫(yī)保、大病和醫(yī)療救助保障資金，提高統(tǒng)籌保障能力，對特困群體醫(yī)療保障進行兜底，有效遏制因病致貧、返貧。